La lesión medular traumática es una alteración del tejido medular tras un traumatismo. Clínicamente se caracteriza por la pérdida funcional por debajo de la lesión, ya que hay una interrupción de las vías aferentes y eferentes que comunican los centros neurológicos superiores con los efectores periféricos. Suele acompañarse de algún tipo de fractura o luxación de los elementos vertebrales.
Causa más frecuente: Accidentes de tráfico.
DIAGNÓSTICO:
1.SOSPECHA DE LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
Debemos sospechar una lesión medular espinal (LME) en todo paciente traumatizado que presente las siguientes características:
§ Politraumatizado
§ Estado de Inconsciencia. En todo traumatismo craneoencefálico (TCE) habrá que descartar lesión de la columna cervical
§ Dolor en el raquis
§ Alteraciones motoras o sensitivas en alguna extremidad
§ Respiración abdominal (diafragmática), que nos indica una lesión medular alta: C4
§ Relajación de esfínteres
§ Priapismo
§ Hipotensión y bradicardia. En lesiones por encima de D5 se pierde el tono simpático al haber una desconexión del control supraespinal, y habrá un predominio del tono vagal cardiovascular con bradicardia y vasoplejia
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LESIÓN MEDULAR
2.1· Exploración de la función motora o balance muscular.
2.2· Exploración de la sensibilidad: dolorosa, táctil y profunda
2.3· Reflejos osteotendinosos y cutáneos
2.4· Exploración de los segmentos sacros. Esta parte de la exploración es frecuentemente obviada, no obstante es fundamental.
2.5· Además habrá que explorar otras áreas si sospechamos lesión:
§ Exploración neurológica completa, incluyendo pares craneales si hay TCE.
§ Exploración toraco-abdominal.
§ Exploración cuidadosa de las extremidades en busca de fracturas, luxaciones, lesiones de partes blandas, etc.
2.1. EXAMEN DE LA FUNCIÓN MOTORA:
Se usa la escala de Daniels modificada (Tabla 1). Se exploran 20 grupos musculares representativos de un determinado segmento medular, 5 en cada extremidad (Tabla 2).
Esta exploración nos permitirá establecer un nivel motor, o nivel a partir del cual se objetiva una disminución o ausencia de movimiento voluntario, lo cual va a indicar la altura a la cual se ha producido la lesión en la médula espinal. Es importante destacar que existen niveles medulares que no tienen una clara representación metamérica motora (los primeros niveles medulares cervicales, los torácicos y los sacros). Es por esto que, para determinar la altura de la lesión con exactitud, debamos complementar la exploración con el examen de la sensibilidad.
Tabla 1: Escala de Daniels modificada por A.S.I.A.
0: No hay contracción
1: Hay contracción visible o palpable, no hay movimiento
2: Movimiento si se elimina la acción de la gravedad
3: Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad
4: Movimiento contra cierta resistencia
5: Normal, movimiento contra resistencia máxima
NT: No testable
Se expresa en términos de 0 sobre 5 (0/5), uno sobre 5 (1/5), etc.
Tabla 2: Miotomas a explorar en lesión medular
C5: Bíceps braquial (flexión del codo)
C6: Músculos radiales (extensión de la muñeca)
C7: Tríceps braquial (extensión del codo)
C8: Flexor profundo de los dedos (flexión de F3 del dedo medio de la mano)
D1: Abductor del meñique
L2: Psoas (flexión de la cadera)
L3: Cuadriceps (extensión de la rodilla)
L4: Tibial anterior (flexión dorsal del pie)
L5: Extensor del hallux (extensión 1er dedo pie)
S1: Tríceps sural (flexión plantar del pie)
2.2. EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD (Puntuació: 0-2)
- Sensibilidad superficials (dolorosa (al pinchazo), térmica y táctil superficial en un punto de cada dermatoma.
- Sensibilidad profunda o propioceptiva: artrocinética (reconocimiento activo o pasivo de una parte del cuerpo). Vibratoria (se mide con un diapasón de 128 Hz en las prominencias óseas). Dolor profundo (presión sobre tendones, globos oculares...).
Esta exploración es más sensible para determinar el nivel lesional en la médula y corrobora los hallazgos obtenidos en la exploración motora. Desde el punto de vista práctico, es la más importante en el área de urgencias.
PRINCIPALS DERMATOMES:
1. C5: Clavícula
2. C5, C6, C7: c.lat. EESS
3. C8, D1: c.med. EESS
4. C6: 1er dit
5. C6,7,8: mà
6. C8: dit anular-5è dit
7. D4: mugrons
8. D10: ombligo
9. D12: ingle
10. L1,2,3,4: c.ant-int EEII
11. L4,5,S1: peu
12. S1,2,L5: c.post-ext EEII
13. S1: dit petit peu
14. S2,3,4: periné
CLÍNICA:
a) Positivas:
1- Dolor:
+ Dolor espontáneo.
+ Hiperalgesia: Dolor intenso ante un estímulo que en c.n. produce poco dolor.
+ Alodinia: Dolor ante un estímulo que en c.n. no produce dolor.
+ Hiperpatía: Es el dolor provocado de inicio retardado, respuesta excesiva y perdura tras cesar el estímulo.
2-Hiperestesia:Percepción de los estímulos como si fueran más intensos de lo que realmente son. Sucede p.e. en meningitis.
3-Parestesia: Percibir estímulos que no existen (ilusiones sensoriales). Notan hormigueo o adormecimiento. Sucede p.e. en las neuritis.
b) Negativas:
1- Hipoestesia: Reducción de la intensidad con que se percibe un estímulo.
2- Anestesia: Anulación de la sensibilidad.
3- Analgesia; si se anula la sensibilidad nociceptiva.
c) Cualitativas:
1- Disestesia: Tienen sensibilidad, pero anormal. Se produce por lesión talámica.
2.3. EXAMEN DE LOS SEGMENTOS SACROS
La aparición de un nivel medular aparentemente con parálisis y/o anestesia total infralesional no siempre implica la existencia de una lesión completa (destrucción total e irreversible del cordón medular). Por ejemplo, en una parálisis total con nivel motor y sensitivo L1 (paraplegia) no debemos asumir que, por el hecho de que el paciente no pueda mover voluntariamente sus extremidades inferiores, la lesión ha destruido totalmente la médula al nivel L1. Esto se debe a que el último nivel explorable en MMII desde el punto de vista motor es S1 y sensitivo S2, mientras que S3,4 y 5 (segmentos sacros) no se expresan metamericamente en los MMII sino en la región genital y perineal. Podría ocurrir que aún permanecieran
íntegras vías motoras y sensitivas, con lo cual la lesión sería incompleta.
El pronóstico y por tanto, la información a dar en urgencias, varía radicalmente en el caso de ser una lesión incompleta.
Los segmentos sacros se exploran por medio de:
* Contracción voluntaria del esfínter anal. Se explora mediante tacto rectal.
* Sensación profunda anal. Se pide al paciente que refiera si tiene o no sensación al introducir el dedo y moverlo en la ampolla rectal.
* Tono del esfínter anal * Reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer), este reflejo se explora pellizcando el glande o el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter anal. Este reflejo debe realizarse en urgencias, pero no indicará, en ningún caso si se trata de una lesión completa o incompleta. Su positividad indica únicamente la integridad de la vía refleja sacra, pese a estar desconectada de los centros superiores.
2.4 EXAMEN DE LOS REFLEJOS
TIPUS: 1. Profons (osteotendinosos) ROT
2. Superficials (Cutanimucosos) RCM: Abdominals, cremasteric (rascant la pell s’estimula contracció musc).
En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesión medular aguda todos los reflejos estarán abolidos por debajo de la lesión, posteriormente aparecerá hiperreflexia osteotendinosa. Ver en tabla 4 la relación de reflejos explorables más valiosos en lesión medular y su correlación metamérica.
También se pueden explorar los reflejos de Hoffman, en miembros superiores, y reflejo cutáneo plantar que traducen una liberación piramidal al presentar una respuesta extensora (signo de Hoffman y de Babinsky). Normalmente estos reflejos estarán abolidos por el shock medular.
Tabla 4: Reflejos osteotendinosos y superficiales.
Nivel metamérico Reflejo
C5 Reflejo bicipital
C6 Reflejo estilorradial
C7 Reflejo tricipital
T10-T12 Reflejos abdominales
L1-L2 Reflejo cremastérico
L3-L4 Reflejo patelar
S1 Reflejo aquíleo
S2-S4 Reflejo bulbocavernoso o clitoridoana
EF: Hem de mencionar: si Hipo-arreflexia-abolició (ROT:lesió arc miotàctic; RCM: lesió arc reflex o via piramidal )/conservat/exaltat-Hiperreflexia (lesió via piramidal) + Simetria/asimetría bilateral
ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR:
- ESCALA DE A.S.I.A. (American Spinal Injury Association)
El resultado de la exploración completa permite su clasificación según las escalas. La escala de A.S.I.A es la de más valor actualmente, y tiene implicaciones pronósticas importantes permitiendo además comparar con exploraciones posteriores.
Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente:
A= LESIÓN COMPLETA: alteración motora y sensitiva por debajo de la lesión, incluyendo segmentos sacros S4 y S5
B= INCOMPLETA: alteración motora; preservación de sensibilidad por debajo de la lesión, que llega hasta segmentos sacros S4 y S5
C= INCOMPLETA: preservación de función motora infralesional. La mayoría de los músculos clave tiene un valor menor de 3
D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3
E= NORMAL
A veces el paso de zona inervada a no inervada no es drástico, y se conserva una inervación parcial, esta zona se denomina zona de preservación parcial (ZPP).
El nivel de lesión es aquel que está por encima del primer segmento alterado.
SÍNDROMES MEDULARES
La exploración clínica nos ayudará también a diferenciar aquellos síndromes en que la médula ha sido lesionada en la totalidad de su sección transversal, de otros síndromes en los cuales se ha dañado parcialmente y han quedado respetadas algunas vías ascendentes y descendentes. Hablaremos entonces de síndromes medulares transversos y no transversos.
Existen, a su vez, síndromes medulares bajos (en los últimos niveles medulares lumbares o sacros) que pueden ser o no transversos y que poseen una semiología peculiar que nos permitirá conocer con claridad la altura a la cual se ha producido la lesión.
SÍNDROME MEDULAR TRANSVERSO
· Sección total de la médula. Habrá afectación (total o parcial) de todas las funciones por debajo de la lesión.
SÍNDROME DE HEMISECCIÓN MEDULAR (BROWN-SEQUARD)
· Lesión de la mitad transversal de la médula. En el lado de la lesión: parálisis, anestesia profunda (artrocinética, vibratoria, dolor profundo) por lesión del haz piramidal y cordón posterior. Arreflexia
· En el lado contrario: alteración de la sensibilidad termoalgésica (lesión de la vía espinotalámica)
· Anestesia en cinturón a nivel de la lesión
Este síndrome así descrito ("se siente mejor el lado que se mueve mal"), no se suele dar en la práctica, solemos encontrar cuadros que remedan esta afectación pero no tan claramente delimitados (esbozos)
SÍNDROME DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR
· Se respeta la parte posterior de la médula, por lo tanto no se afectarán las sensibilidades profundas.
· Habrá parálisis y anestesia termoalgésica
SÍNDROME DE SCHNEIDER (CONTUSIÓN CENTROMEDULAR)
· Es típica de pacientes ancianos con espondilosis. Los osteofitos comprimen la médula, lesionando el área periependimaria. No hay fractura vertebral. Ocurre en el raquis cervical por un mecanismo brusco de flexión-extensión. Hay alteraciones sensitivas y esfinterianas, la tetraparesia es de predominio en miembros superiores. Se debe a la distribución somatotópica de los haces piramidales.
LESIÓN DE EPICONO (L2-L5)
· Parálisis y anestesia de L2 a S5. El reflejo aquileo está presente.
· Vejiga neurógena central.
LESIÓN DEL CONO (S1-S5)
· Parálisis y anestesia de S1 a S5 (en silla de montar). Está preservado el reflejo rotuliano
· Vejiga neurógena periférica.
SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO
· Es importante recordar que la médula termina a nivel L1, por lo que el resto del canal medular lo ocupa la llamada cola de caballo. Este tipo de lesión no es propiamente una lesión de la médula espinal, sino de las raices L2 a S5 que conforman la cola de caballo.
· Parálisis y anestesia en miembros inferiores.
· Afectación de reflejos patelares y aquíleos
· Vejiga neurógena periférica.
SÍNDROMES NO CLASIFICABLES Y ESBOZOS
· Con frecuencia encontramos cuadros incompletos o bien cuadros que parecen completos pero tienen preservación sacra.
SÍNDROME PIRAMIDAL (Lesión de la neurona motora superior).
Se produce por la lesión (trauma, inflamación, isquemia) en cualquier punto de la vía piramidal:
- Corteza.
- Cápsula interna.
- Tronco del encéfalo.
- Médula.
Manifestaciones:
- Negativas:
+ Parálisis o paresia de los músculos inervados por las motoneuronas situadas por debajo de la lesión. Sobre todo se afectan los movimientos finos distales.
+ Abolición de los reflejos superficiales cuyo arco incluye la vía piramidal.
+ Atrofia muscular discreta, por desuso.
- Positivas:
+ Espasticidad de los músculos paralíticos.
+ Exaltación de los reflejos profundos cuyos centros están por debajo de la lesión.
+ Reflejos patológicos positivos. Babinsky.
+ Clonus positivo.
QUAN LESIÓ BRUSCA (EX.ACCIDENT ) EXISTEIXEN 2 FASES:
1- Fase de shock medular: Aparece inmediatemente tras la lesión, y dura semanas o meses. El retorno de la función se hace de caudal a proximal. Los primeros reflejos que aparecen son el R. Bulbocavernoso y los plantares. La parálisis, flácida al principio, pasa a ser espástica, cuando aumenta el tono por debajo del nivel lesional.Se caracteriza por:
+ Parálisis.
+ Pérdida total de sensibilidad.
+ Pérdida de los reflejos motores. Se produce porque las neuronas del arco reflejo dejan de recibir estímulos de centros superiores, por lo que se inhiben temporalmente hasta que se reorganizan conexiones.
+ Hipotonía.
+ Anulación vegetativa. Al no recibir estímulos de sus centros superiores:
× Pérdida de vasomotilidad.
× Retención urinaria.
× Retención digestiva.
× Incapacidad de erección y eyaculación
2- Fase de automatismo medular: Persiste la desconexión de centros superiores (parálisis de movimientos voluntarios, anestesia total y pérdida de función vegetativa); pero las neuronas de los arcos reflejos recuperan su función. Por tanto:
+ Espasticidad.
+ Exaltación de reflejos profundos.
+ Clonus.
+ Reflejos anómalos (Babinsky).
+ Triple respuesta: Al estimular el pie se retira la pierna entera por flexión de rodilla y cadera [aunque es reflejo superficial, está exaltado].
+ Reflejo en masa: Al estimular el pie hay triple respuesta y, además, descarga de vejiga, recto y sudoración profusa.
+ Vegetativo: Aparece su automatismo, pero sin el control de centros superiores. Por tanto, está desordenado:
× Vasomotilidad inadecuada.
× Sudoración y piloerección inadecuada
× Vejiga y recto se vacían automáticamente cuando están llenos.
× Función genital anómala.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
*En todo paciente susceptible de padecer una lesión medular se debe comenzar con unas determinaciones básicas, teniendo en cuenta su condición de traumatizados grave:
1. Determinación de constantes vitales (TA, ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria, temperatura)
2. Gasometría arterial basal y/o saturación de O² mediante pulsioximetría
3. Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación
4. Diuresis mediante sondaje vesical
5. Otras determinaciones dependiendo de las posibles lesiones asociadas: Rx de torax, Ecografía abdominal, punción lavado peritoneal, TAC abdominal y pélvico, otras proyecciones radiográficas, ECG, etc.
*Para el estudio de la propia lesión medular se debe solicitar:
1. Estudio Rx tras correcta inmovilización del paciente. Podremos advertir lesiones óseas raquídeas. Deben interpretarse con cuidado en la región cervical baja y torácica por la superposición de partes blandas que dificultan la detección de lesiones óseas. Solicitar siempre dos proyecciones. La proyección transbucal puede ayudar al diagnóstico de fracturas o luxaciones en atlas-axis. Nunca deben solicitarse proyecciones dinámicas (en flexión o extensión).
2. TAC raquídeo. La mejor técnica para confirmar la presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales. Útil también para delimitar con nitidez y de una forma tridimensional el trazo de fractura y la presencia de fragmentos óseos en el interior del canal medular.
3.RMN raquídea. Solicitar sólo en el caso de:
- Empeoramiento neurológico
- Lesión neurológica tras intervalo libre
- Lesión medular sin fractura
- No correlación clínico-radiológica
La ausencia de lesión medular en pruebas de imagen no presupone la inexistencia de la misma.
PAUTA DE ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA LESIÓN MEDULAR EN EL ÁREA DE URGENCIAS
Debe seguir una pauta lógica, siendo ésta flexible, pero atendiendo en primer lugar a las necesidades vitales del paciente y sin olvidar nunca su condición de traumatizado grave.
1. Evaluación inicial del paciente: Determinar constantes vitales. Conviene hacer énfasis en la inmovilización previa del paciente antes de cambiar su postura, por ejemplo, para transferirlo a una camilla. Esto se consigue rápidamente con collarín cervical y movilizaciones en bloque.
2.Quitar casco siempre entre dos personas, manteniendo la tracción cervical en todo momento.
3.Asegurar vía aérea, previa extracción de cuerpos extraños y controlando la caida lingual. Si es preciso se puede recurrir a intubación endotraqueal en lesionados medulares no cervicales mediante laringoscopia. Se hace sin collarín y con un ayudante que estabilice el cuello. Si se sospecha lesión cervical no se debe realizar intubación endotraqueal para evitar la hiperextensión cervical. Se debe realizar intubación nasotraqueal, aunque está contraindicada en caso de traumatismo facial o fractura de la base del cráneo. Para esta técnica es preciso que el paciente permanezca consciente. Si no se consigue la intubación o hay edema de glotis o traumatismo facial o laríngeo se hará una cricotiroidostomía o traqueostomia.
4.Se canalizarán dos vías venosas gruesas para la infusión de líquidos, preferiblemente en forma de soluciones coloides o cristaloides. Se deben evitar, en lo posible, las vías en miembros inferiores por el riesgo ulterior de tromboflebitis. Se debe tener en cuenta que en el lesionado medular puede aparecer un cuadro de hipotensión, no solo debido a la pérdida hemática por focos hemorrágicos, sino también porque la situación de shock medular suele cursar con hipotensión y bradicardia, en lugar de taquicardia, que es refractaria a la reposición de líquidos. En tal caso se deberán usar aminas simpaticomiméticas (dopamina).
5.Controlar la temperatura corporal mediante métodos físicos (manta eléctrica, etc). La condición de shock sistémico, sumado al mal control de la temperatura de los lesionados medulares por encima de D8 por alteración del simpático, pueden originar situaciones de hipotermia.
6.Exploración física completa en busca de lesiones asociadas y de la propia lesión medular, antes descrita. Se debe realizar una exploración tóraco abdominal y neurológica completa así como de extremidades. El 50-80% de los lesionados medulares sufren otras lesiones, sobretodo TCE y traumatismos torácicos.
7.Cursar pruebas complementarias antes descritas (gasometrías, analíticas, Rx, etc).
- Si la PaCO² es >45 mmHg y PaO² <60 habrá que hacer soporte ventilatorio y estudio toxicológico.
- Una saturación de O² <90% obliga a tomar las mismas medidas.
La situación de fallo ventilatorio es constante en lesiones por encima de C4 debido a parálisis difragmática y van a precisar ventilación mecánica. Esta situación también es frecuente en lesiones altas por debajo de C4 que afectarán al resto de músculos respiratorios.
8.Inmovilización permanente del segmento raquídeo lesionado. Una vez asegurado el soporte vital del paciente y, estando éste inmovilizado temporalmente mediante collarín y decúbito en cama, se debe proceder a la inmovilización permanente. Es preciso haber estudiado previamente, mediante las pruebas de imagen, el nivel vertebral lesionado. En caso de fracturas cervicales se adaptará una tracción transcraneal mediante un halo o compás. En el raquis lumbar bastará con reposo absoluto en decúbito supino en cama rígida.
9.Dieta absoluta
10.Sondaje vesical permanente. Estos enfermos desarrollarán con frecuencia una vejiga neurógena, con posibilidad de retención urinaria aguda (globo vesical). La mejor actitud inicial es el sondaje permenente, que, además permite un correcto control de la diuresis. Posteriormente (al cabo de varios días) se recurrirá a sondajes intermitentes.
11.SNG en caso de vómitos o distensión por ileoparalítico. Evitará el riesgo de broncoaspiración.
12.Profilaxis de HDA por ulcus de estrés con Ranitidina 1mg iv/8h.
13.Profilaxis de enfermedad tromboembólica con HBPM a dosis altas/24h. Estos enfermos tienen una incidencia de fenómenos embólicos muy superior a la de otros pacientes encamados por lo que se usan dosis de 0.6 a 0.8 cc de Nadroparina cálcica (Fraxiparina ®) dependiendo de su peso corporal. Antes de administrar dicha profilaxis asegurarse de que no existan alteraciones de la coagulación.
14. Analgesia adecuada. Sedantes si precisa.
15.Antibioterapia, si precisa
16.Protocolo de corticoesteroides a dosis altas según el estudio NASCIS 3 (National Acute Spinal Cord Injury Study). Disminuyen el edema medular que a corto plazo puede agravar o perpetuar una lesión medular.
Pauta: Bolus de metilprednisolona (Solumoderin®) a razón de 30 mg/kg de peso disueltos en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 15 minutos. Se mantiene la vía con S. F. y al cabo de 45 minutos se administra una infusión de metilprednisolona 5.4 mg/kg/h hasta completar 24 h si estamos en las 3 primeras horas tras la lesión o durante 48h si estamos entre la tercera y la octava hora tras la lesión.
17.La exploración propia de la lesión medular debe repetirse cada hora para poder objetivar cualquier empeoramiento de la misma. En tal caso, será preceptiva una descompresión quirúrgica urgente de la zona.
18.Previo a su ingreso en planta o UCI debe prescribirse fisioterapia postural (movilizaciones en bloque cada 3 horas), y reposo sobre colchón de agua para evitar las úlceras por presión a medio plazo. Debe prescribirse cineseterapia articular para prevenir rigideces articulares.
TCT HIPOTENSIÓ + BRADICARDIA EN SHOCK MEDULAR:
Causa: interrupción de las fibras ascendentes y descendentes (motoras, sensitivas y autónomas), con afectación temporal de la actividad refleja, parálisis muscular y visceral (insuficiencia respiratoria) y pérdida de la sensibilidad por debajo del nivel lesional.
La duración del Shock Espinal, es variable, entre días y semanas en lesiones severas, minutos-horas en las más leves.
Está presente tanto en las lesiones completas como en las incompletas, siendo muy difícil evaluar la extensión de la lesión medular, en relación con la duración del shock.
La afectación del sistema autónomo da lugar a parálisis vesical, con retención urinaria., Ileo, con distensión abdominal y estreñimiento. Y complicaciones vasomotoras, con falta de respuesta venosa y arterial (produce disminución del retorno venoso y de la contractilidad arterial, lo que da lugar a vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica), causando hipotensión, hipotermia y bradicardia de origen vagal. (La Bradicardia está siempre presente, por la interrupción de la inervación simpática en el corazón y la escasa inervación parasimpática del mismo. Este predominio vagal es común por encima de T4.
*DD de bradicardia e hipotensión: Infartos con afectación del sistema de conducción, hipotiroidismo, hipotermia, drogas, alcohol y reacción vasovagal ante el trauma.
1. Fluidoterapia (complicaciones de la sobrecarga de volumen son: Hipertensión arterial, fallo cardíaco, edema pulmonar y periférico.): No adm > 1500cc/24h
*Vigilar shock hipovolémico asociado. Una hipotensión inferior a 55-60 mm. de Hg., es peligrosa, ya que disminuye la perfusión de los órganos, de manera que puede agravar la lesión medular. Tratar, si se presenta, con expansores de plasma (Dextrano), concentrados de plasma o sangre total. Siempre monitorizar PVC y controlar diuresis cada hora.
2. Adm.Alfa-adrenergics (VC periférica): Efedrina, Fenilefedrina y Metoxamina
3. Depressió respiratòria: Si la lesión es C3, existe una hipoventilación que precisa siempre respiración asistida (por afectación del nervio Frénico). Las lesiones con diafragma íntegro, tienen respiración espontánea, pero la alteración de músculos Intercostales y abdominales, hace que las fases respiratorias, no sean óptimas, dando lugar a la no movilización de secreciones que puede provocar obstrucción bronquial, atelectasias y neumonías.
*Lesions medulars altes---Insuficiencia Respiratòria RESTRICTIVA:Respiración paradójica (al inspirar, se expande el abdomen), Palidez y cianosis, Hipoxemia, que puede producir alteraciones de la conciencia, Gasometría con PO2 por debajo de 55 y PCO2 superior a 45.
TCT:Oxigenoterapia intermitente(3l/min),Humidificar el ambiente, Antibioticoterapia, Cinesiterapia respiratoria precoz.
4. Hipotensió (vasopressors aminérgics): dopamina, la noradrenalina y la vasopresina:
- Noradrenalina: 1 mg/ml, ampolletas de 4 ml. Mezclar en infusión de glucosa al 5%.
· Adulto : 8−12 ðg/min IV.
· Edad pediátrica : 2 ðg/min IV.
- Dopamina: 80 mg/ml, ampolleta de 5 ml. IV : efectos renales, 0.5−2 ðg/kg/min. Efectos cardiacos, 2−10 ðg/kg/min, Efectos vasculares, 10−20 ðg/kg/min.
INGRESO EN UCI
Las lesiones cervicales (especialmente por encima de C4) son todas, en principio, subsidiarias de ingreso en UCI. Las lesiones asociadas a lesiones medulares más bajas pueden precisar también ingreso en este servicio.
DERIVACIÓN A UNA UNIDAD DE LESIONADOS MEDULARES
Una vez que el paciente ha sido estabilizado debe de ser evacuado a un centro especializado: Unidad de Lesionados Medulares.
La complejidad de la enfermedad, con las múltiples complicaciones que pueden aparecer y la incapacidad que ocasiona no aconsejan que estos pacientes sean tratados fuera de una unidad especializada.
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