AGITACIÓ PSICOMOTRIU / SD.CONFUSIÓ AGUDA
* ê niv. Consciència, alteració en Orientació I Memoria= organicitat
1- AGITACIÓ PSICOMOTRIU: quadre hiperactiv motora repetitiva+incoherent +/- conducte agresiva I violenta.
CAUSES: 1. Transtorns mentals orgànics (DEMÈNCIA) 2- Trans.psicótics/Esquizofrenia 3- Trans.afectius: Mania/Depressió 4. Trans.conductual reactiu 5. Agitació associada al consum de subst.tòxiques
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2- SD.CONFUSIONAL AGUT: (= sindrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de funcionamiento previo.) (=delirio corresponde a una alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.)
* El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronóstica.
* En la cirugía por fractura de caderaè>50%
* en AVI pot arribar fins un 30% mortalitat!!!
* El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante.
2.1. CAUSAS:
En un estudio realizado por Levkoff (3), detectó que el 80% de los pacientes con delirio
de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados:
1) infección urinaria (al ingreso o durante la hospitalización)
2) hipoalbuminemia al ingreso
3) leucocitosis
4) proteinuria.
Principales causas de sindrome confusional agudo. _________________________________________
1- Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.
Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA.
2- Enf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros),
3- Alt.metabólicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia,
hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Déficit de
vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.
4- Drogas: Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes,
tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa.
5- Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas.
6- Antihipertensivos, antiarrítmicos.
7- Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).
2.2. Factores predisponentes a delirio: Multifactorial.
*Envejecimiento (disminuye el umbral). Los más viejos tienen más riesgo.
*Disminución de visión y/o audición.
*Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson,demencia,
depresión, enf psiquiatricas, otros.
La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces.
* Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del
envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los
diferentes individuos.
* Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño,
fatiga, otros
* Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera. .
* Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones electrolíticas. Infecciones.
2.3. CLÍNICA.: Las características principales son: (Lipowsky,1990.)
1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente
empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a
familiares y cuidadora).
2) Inversión del ritmo sueño- vigilia.
3) Desorientación en tiempo y espacio.
4)Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la
atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con
frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y
son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les
envenenan la comida, o que el personal de enfermeria les quiere hacer dano).
7) Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que
alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente.
9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y d istorsionado.
Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.
Alternan periodos de lucidez.
10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Subtipos clínicos de delirio:
1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico).
2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.
3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.
2.4. DX:
* ++IMP: búsqueda de factores causales (globo vesical (RAOèsondantge: buidamentèmilloria simpt), abdomen agudo, fecaloma,etc).
* Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*,
hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro
clínico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva información.
* Las neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico<10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial.
*En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar
hipo e hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingesta
desconocida de medicamentos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV,
modificado).
A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad
para enfocar, mantener o cambiar la atención.
B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o
aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia
preexistente o en desarrollo.
C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.
D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es
causado por: a- una enfermedad médica general, o
b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o
c- privacion de sustancias, o
d- multiples factores.
Recomendaciones prácticas para reconocer DELIRIO.
1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación, comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
4. Realizar tests de atención:
- serie 7
- invertir días de la semana
- escribir una frase.
2.5.TCT:
1- Si el enfermo está severamente agitadoèHALOPERIDOL en menor dosi poss.è 1er: 0,5mg im y repetir cada 30min. hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10-30min post administración im). Al día siguiente se dará oral la mitad del total de la dosis de impregnación, y se mantendrá hasta que pase el delirio.
* Efectos colaterales de los neurolépticos: PARKINSONISME, temblor,
acatisia y sindrome neuroléptico maligno.
2- Otra alternativa de tratamiento es el uso de BZD (LORAZEPAM 0.5-1mg iv) , que tienen mayor rapidez
en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación. Son el tratamiento de
elección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de
vida media corta.
3- Los narcóticos son útiles para el tratamiento del delirio secundario a dolor.
4- En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinérgicosèfisostigmina 1-
2mg iv, su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnóstico.
5- Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada
(mini mental test u otro, diariamente).